關 節(jié)鏡技術應用于骨科臨床已有近百年的歷史，隨著器械的改良和操作技術的成熟，其已被廣泛運用于肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)疾病的診斷和治療。在創(chuàng)傷骨科 領域，關節(jié)面的解剖復位是關節(jié)周圍骨折手術治療的金標準，而這往往宮腔鏡有賴于充分的手術顯露，如果借助關節(jié)鏡技術，則能夠在微創(chuàng)條件下直視關節(jié)面，從而為骨折 復位提供更準確的判斷。此外，通過關節(jié)鏡還可以進行骨、軟骨和韌帶的修復與重建，并對關節(jié)腔內(nèi)的血腫和組織碎屑進行清理，這些均有利于術后關節(jié)功能的恢 復。基于這些優(yōu)勢，關節(jié)鏡輔助復位內(nèi)固定技術(ARIF)在關節(jié)周圍骨折治療中的應用越來越引起創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重視。筆者擬對近年來該領域的進展進行綜述，以期為進一步的臨床實踐提供參考。

肩關節(jié)周圍骨折

肩關節(jié)鏡可用于治療特關節(jié)鏡定類型的肩胛盂和肱骨頭骨折。Tauber等在治療IdebergIa型肩胛盂骨折時運用了肩關節(jié)鏡下骨折復位和經(jīng)皮空心螺釘固定技施夾鉗術，術中患者取沙灘椅位，經(jīng)肩關節(jié)后方通道置入關節(jié)鏡，通過肩關節(jié)前上方的工作通道(距喙突上方1cm左右)完成肩胛盂骨折塊的復位，再采用經(jīng)皮空心螺釘固定骨折塊，該手術與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定(ORIF)相比，可避免切斷肩胛下肌，同時一并處理相關的肩袖損傷，具有一定的理論優(yōu)勢。

Marsland和Ahmed在尸體解剖研究中闡述了肩關節(jié)鏡下使用經(jīng)皮螺釘固定肩胛盂骨折的安全通道，為該技術的進一步推廣提供了理論基礎。臨床上，一部分肩關節(jié)脫位的患者會合并肱骨頭壓縮性骨折(Hill—Sachs損傷)，由于該損傷可導致肩關節(jié)不穩(wěn)定或關節(jié)交鎖，因此有學者建議在肩關節(jié)鏡下行盂唇修補、關節(jié)囊移位、肩胛盂植骨以及肱骨頭成形等治療。

對于肱骨頭關節(jié)面塌陷性骨折，Kato等 推薦經(jīng)肩關節(jié)后方通道置入關節(jié)鏡，在直視下對塌陷部位行準確定位，然后借助交叉韌帶定位導向器在肱骨近端外側皮質確定進針點，置入導針直至肱骨頭關節(jié)面塌 陷部分，在導針的引導下用空心鉆鉆出經(jīng)骨隧道，再通過經(jīng)骨隧道對塌陷關節(jié)面進行抬高復位和固定。對于移位的肱骨近端骨折，微創(chuàng)手術是發(fā)展趨勢。

運用ARIF治療肱骨大、小結節(jié)骨折大多于關節(jié)鏡直視下通過經(jīng)皮撬撥或操縱桿技術行骨折復位，然后運用錨釘或經(jīng)皮空心螺釘固定骨折。Lill等采用髓內(nèi)釘治療Neer2，3部分肱骨近端骨折時，借助肩關節(jié)鏡確定肱骨頭上髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點，通過經(jīng)皮撬撥復位骨折后，于進釘點處行肩袖有限切開并置人髓內(nèi)釘，最后縫合肩袖切口。此操作減少了對岡上肌的損傷，患者術后獲得了良好的功能恢復。

近年來，有學者嘗試在關節(jié)鏡輔助下治療鎖骨遠端骨折。Checchia等設計了喙突鉤形穿線器，首先經(jīng)肩關節(jié)后方通道置入關節(jié)鏡，再經(jīng)前方通道暴露喙突，用穿線器將不可吸收縫合線的一端套在喙突上，然后在鎖骨骨折處皮膚行小切口，可在肩關節(jié)鏡輔助下將縫合線的另一端套在鎖骨內(nèi)側骨折塊上并進行固定，從而治療CraigII、V型鎖骨遠端骨折。

運用類似技術，Baumgarten和Pujol等在肩關節(jié)鏡下完成了紐扣鋼板固定NeerII型不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折的嘗試，均獲得了骨折的順利愈合以及良好的功能恢復。對于肩鎖關節(jié)脫位的患者，可在關節(jié)鏡下采用縫線環(huán)扎、肌腱環(huán)扎或螺釘固定喙突和鎖骨。而Gille等則在肩峰下間隙中通過關節(jié)鏡對肩峰固定點進行準確定位，完成了鎖骨鉤鋼板治療Rockwood11I～V型肩鎖關節(jié)脫位的嘗試，認為該術式可減少術中出血、降低軟組織損傷，具有推廣價值。

肘關節(jié)周圍骨折

既往認為，肘關節(jié)鏡的操作難度大，損傷神經(jīng)血管的風險較高。隨著近年來操作技術的成熟，其在肘關節(jié)損傷治療中的適應證得到了大幅拓展。Mitani等經(jīng)肘關節(jié)近端前內(nèi)側通道(位于肱骨內(nèi)上髁近端2am、前方1am)置人關節(jié)鏡，經(jīng)前外側通道(位于肱骨外上髁近端0．5em、前方2cm)進行操作，于直視下行骨折復位，然后采用經(jīng)皮Acutrak螺釘固定I型肱骨小頭骨折。

此操作可避免剝離外側副韌帶，理論上降低了肱骨小頭缺血壞死的概率。對于同時累及肱骨小頭和滑車的Dubberley3A型肱骨遠端骨折，Kuriyama等成功地在肘關節(jié)鏡下完成了骨折復位和經(jīng)皮螺釘固定，術中經(jīng)肘關節(jié)近端的外側通道置人關節(jié)鏡，通過偏中線的工作通道用骨膜剝離器和關節(jié)探子進行骨折復位，然后采用經(jīng)皮空心螺釘分別固定肱骨小頭和滑車骨折塊，與傳統(tǒng)ORIF相比，ARIF可以減少肘關節(jié)瘢痕形成，降低術后感染和疼痛的概率。

肘關節(jié)鏡還可用于治療尺骨冠突和橈骨小頭骨折。目前對于Regan—MorreyIII型尺骨冠突骨折，通常建議行ORIF。外尺側副韌帶(LUCL)起于肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴，內(nèi)側副韌帶(MCL)也被稱為尺側副韌帶，其分為前、后、斜束，由于體積較小的I、Ⅱ型尺骨冠突骨折往往合并LUCL和MCL損傷，因此，Hausman等建議經(jīng)肘近端前內(nèi)側通道置入關節(jié)鏡輔助冠突復位，然后縫線環(huán)扎或經(jīng)皮空心螺釘固定骨折，最后修復前方關節(jié)囊以重建肘關節(jié)的穩(wěn)定性。歐陽侃等在關節(jié)鏡輔助下治療Regan—Mor—reyI、Ⅱ型尺骨冠突骨折時，借助交換棒技術自肘關節(jié)前方置入空心螺釘固定骨折，降低了血管和神經(jīng)損傷的風險。Atesok等和魯誼等則報告在肘關節(jié)鏡下治療Masonli、m和Ⅳ型橈骨小頭骨折的經(jīng)驗，術中在關節(jié)鏡下行骨折復位后采用Herbert螺釘或可吸收螺釘固定骨折，療效良好。

腕關節(jié)周圍骨折

腕關節(jié)鏡技術在橈骨遠端骨折的外科治療中扮演著重要角色，相關領域已有專著面世。目前橈骨遠端骨折行ARIF的常見適應證包括：橈骨莖突骨折、Die—punch骨折、骨折合并韌帶損傷或三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷、橈骨遠端關節(jié)面粉碎而無法行ORIF的骨折等。對于橈骨莖突骨折和Die—punch骨折，可經(jīng)橈骨遠端背側4，5間室間通道或6問室的橈側通道置入關節(jié)鏡，在直視下完成骨折復位并用克氏針或經(jīng)皮空心螺釘固定骨折。若懷疑合并舟月骨間韌帶或月三角骨間韌帶損傷，可經(jīng)3，4間室間通道或4，5間室問通道置人關節(jié)鏡行探查，必要時行克氏針或螺釘固定腕骨。對于TFCC損傷，除了經(jīng)前述常用的操作通道行探查和修復之外，還可經(jīng)下尺橈關節(jié)(DRUJ)通道觀察TFCC的下表面，必要時進行修復以重建DRUJ的穩(wěn)定性。此外，為了便于與傳統(tǒng)ORIF橈骨遠端骨折相配合，delPifialL認為可使用無水關節(jié)鏡技術。

舟骨骨折的手術治療也可使用ARIF。Slade等認為，行經(jīng)皮克氏針或螺釘固定舟骨骨折時，僅憑術中透視無法準確判定骨折復位的質量，而借助關節(jié)鏡可以在直視下確保舟骨的解剖復位，從而利于骨折的愈合和功能康復。Caloia等發(fā)現(xiàn)，舟骨骨折合并韌帶損傷和骨軟骨損傷的概率很高，運用ARIF技術可以確診潛在的韌帶和軟骨損傷并進行必要的治療，從而改善預后。

髖關節(jié)周圍骨折

近年來髖關節(jié)鏡技術發(fā)展迅速，一些學者進行了髖關節(jié)鏡下治療股骨頭骨折的嘗試。Matsuda_2釓在髖關節(jié)鏡輔助下治療PipkinⅡ型股骨頭骨折，術中經(jīng)髖關節(jié)前外側通道置入關節(jié)鏡，通過改良的中前方通道完成股骨頭骨折塊的復位，由于復位時骨塊容易旋轉，可利用Herbert螺釘導針作為操縱桿來控制骨塊的旋轉，然后行經(jīng)皮Herbert螺釘固定骨折，獲得了滿意的療效。

對于PipkinI型股骨頭骨折，Lansford和Munns在關節(jié)鏡輔助下用螺紋斯氏針取出骨折塊，避免開放操作，減少手術創(chuàng)傷。髖關節(jié)鏡也可用于髖臼骨折的治療。在運用經(jīng)皮空心螺釘固定髖臼前柱骨折時，Yang等借助髖關節(jié)前側和前外側通道置人關節(jié)鏡輔助骨折復位，同時判斷髖臼關節(jié)面復位的質量以及螺釘導針是否進入關節(jié)腔，并認為關節(jié)鏡的使用減少了術中透視的次數(shù)，而對髖關節(jié)腔的清理和沖洗則有利于髖臼骨折患者的康復。在治療累及方形區(qū)的髖臼骨折時，Keel等通過改良的Stoppa入路暴露骨折部位并行骨折固定，操作時將腹腔鏡置入腹膜外間隙，可在骨折復位和固定時更清晰地辨別手術區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)血管組織并加以保護，從而增加手術的安全性。

膝關節(jié)周圍骨折

膝關節(jié)鏡是最成熟的關節(jié)鏡技術之一，對于膝關節(jié)周圍骨折，ARIF已顯示出其特有的優(yōu)勢，尤其是在處理脛骨平臺骨折和脛骨髁問棘撕脫性骨折方面。Chan認為關節(jié)鏡可以微創(chuàng)直視關節(jié)面的復位情況，同時I期修復半月板損傷、脛骨髁間棘骨折等合并損傷，并且清除膝關節(jié)腔內(nèi)的血腫和組織碎屑，有利于脛骨平臺骨折患者早期功能鍛煉和康復。

Ohdera等分別采用ARIF和傳統(tǒng)ORIF治療SchatzkerlI、m型骨折后發(fā)現(xiàn)，兩組在手術時間、中期隨訪膝關節(jié)功能評分等方面差異無統(tǒng)計學意義，而ARIF組實現(xiàn)骨折解剖復位的比例更高，術后早期康復也更快。長期隨訪結果顯示，ARIF降低了脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率。甄平等報告ARIF在SchatzkerV、VI型骨折中的應用體會，認為該技術在創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的前提下，可以取得脛骨平臺的良好復位與重建。對于脛骨髁間棘撕脫性骨折，ARIF已代替ORIF成為首選的手術方案，操作時可通過前外側和前內(nèi)側通道完成髁問棘的復位，再采用不可吸收縫線或螺釘固定骨折塊。

膝關節(jié)鏡還可用于股骨遠端骨折和髕骨骨折的手術治療。對于股骨內(nèi)、外側髁骨折，通過膝關節(jié)鏡輔助骨折復位并行關節(jié)腔清理，然后運用經(jīng)皮空心螺釘固定可獲得良好的療效。El—Sayed和Ragab在關節(jié)鏡下輔助復位、行經(jīng)皮空心螺釘固定髕骨骨折的經(jīng)驗，認為該治療方法適用于移位<8mm且不粉碎的橫行髕骨骨折。劉宇等則嘗試在關節(jié)鏡輔助下完成髕骨骨折的經(jīng)皮空心螺釘固定以及鋼絲環(huán)扎，為骨折提供了更穩(wěn)定的固定。

踝關節(jié)周圍骨折

踝關節(jié)骨折合并軟骨損傷、關節(jié)囊撕裂的比例很高，與傳統(tǒng)ORIF相比，ARIF可以準確評估踝關節(jié)關節(jié)面復位情況，同時進行更有效的關節(jié)腔清理和沖洗，從而有助于改善康復效果、減少并發(fā)癥。對于創(chuàng)傷或其他因素導致的嚴重踝關節(jié)骨性關節(jié)炎，Townshend等比較關節(jié)鏡輔助下行踝關節(jié)融合與傳統(tǒng)切開式踝關節(jié)融合的療效，結果顯示，關節(jié)鏡手術組住院天數(shù)更短、術后中期效果更為理想。

踝關節(jié)鏡還可用于pilon骨折和距骨骨折的治療。史定偉等認為，對于不伴有關節(jié)面粉碎的Rfiedi—All96werI～Ⅲ型pilon骨折，在關節(jié)鏡輔助下行撬撥復位、配合經(jīng)微創(chuàng)皮鋼板內(nèi)固定可以獲得滿意的療效。對于不粉碎的距骨骨折，可經(jīng)踝關節(jié)前方或后方的通道置人關節(jié)鏡以觀察關節(jié)面情況，經(jīng)皮撬撥復位后行經(jīng)皮空心螺釘固定骨折。Wajsfisz等認為，與ORIF相比，ARIF減少了對軟組織的進一步損傷，理論上降低了距骨缺血壞死的可能。

跟骨后關節(jié)面的解剖復位對跟骨骨折的預后有很重要的意義。傳統(tǒng)ORIF往往難以獲得跟骨后關節(jié)面的充分顯露，而經(jīng)跗骨竇切口、于距跟骨間韌帶后方置入關節(jié)鏡，可以直視關節(jié)面的復位。Woon等認為，距下關節(jié)鏡輔助復位、經(jīng)皮空心螺釘固定技術尤其適用于Sanders11型和AO／OTA83一C2型跟骨骨折的治療，其可在降低軟組織并發(fā)癥的前提下兼顧跟骨后關節(jié)面的良好復位。對于關節(jié)面嚴重粉碎無法重建的跟骨骨折，Michels等進行了關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合的嘗試，獲得良好療效。

綜上所述，關節(jié)鏡技術在四肢和骨盆關節(jié)周圍骨折的治療中均有一定的應用價值，但現(xiàn)有文獻多為病例分析研究，其與傳統(tǒng)ORIF的優(yōu)劣仍有待高質量的隨機對照研究予以證實。臨床開展ARIF時應準確把握適應證，在充分發(fā)揮其微創(chuàng)、直視下復位、同期進行關節(jié)腔清理以及處理合并損傷等優(yōu)勢的同時，應注意避免血管神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥。

 

 

作者：桐廬洲濟醫(yī)療器械有限公司
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